Par Sarah Michel, sage-femme et chercheuse.
La naissance à domicile suscite de fortes réactions au sein de la société, notamment en raison des préoccupations liées à la sécurité maternelle et néonatale, et demeure un sujet de débat récurrent [1]. En Europe, cette pratique reste marginale et présente de grandes disparités selon les pays, allant de 0,1 % en Pologne [2] à 23,8 % aux Pays-Bas en 2020 [3]. Les Pays-Bas demeurent ainsi le pays industrialisé où la proportion de naissances à domicile est la plus élevée, bien que ce taux ait diminué progressivement jusqu’en 2019 [4].
Avant les années 1950, l’accouchement à domicile, accompagné par des sages-femmes ou des médecins de famille, constituait la norme. Ce n’est qu’à partir des années 1950 que les femmes ont été fortement encouragées à accoucher à l’hôpital [5]. L’imaginaire collectif associe encore aujourd’hui la naissance à domicile à des risques importants, tels que les hémorragies du post-partum ou le décès néonatal. Toutefois, la diminution de la mortalité maternelle et périnatale observée au cours du XXᵉ siècle est principalement attribuable à la production massive d’antibiotiques, à la mise en place de la sécurité sociale, ainsi qu’à l’amélioration des conditions d’hygiène et de vie, plutôt qu’au seul transfert des naissances vers l’hôpital [5]. Par la suite, l’accès à l’interruption volontaire de grossesse dans un cadre légal et sécurisé a également contribué de manière significative à la réduction de la mortalité maternelle [5].
Depuis une quinzaine d’années, plusieurs études observationnelles de grande envergure ont analysé les issues périnatales en fonction du lieu de naissance. En Angleterre, l’étude prospective du Birthplace in England Collaborative Group, incluant plus de 64 000 femmes enceintes à bas risque, a mis en évidence un risque accru de résultats périnataux indésirables chez les femmes primipares ayant planifié une naissance à domicile par rapport aux naissances en unité obstétricale [6]. Ces résultats incluaient notamment la mort fœtale intrapartum, la mort néonatale, l’encéphalopathie néonatale, l’aspiration méconiale, les lésions du plexus brachial ainsi que les fractures osseuses. En revanche, chez les femmes multipares à bas risque, aucune augmentation du risque néonatal n’a été observée et les interventions obstétricales étaient significativement moins fréquentes [6].
Aux Pays-Bas, deux grandes études de cohorte rétrospective ont montré des résultats comparables entre les naissances planifiées à domicile et celles planifiées à l’hôpital chez les femmes à bas risque [7,8]. Toutefois, une troisième étude de cohorte de grande ampleur n’a mis en évidence aucune différence significative dans les résultats périnataux entre les deux lieux de naissance, tant chez les femmes primipares que multipares [9].
Ces résultats sont globalement cohérents avec ceux de la dernière revue systématique de la Cochrane comparant les issues périnatales des naissances planifiées à domicile et à l’hôpital chez les femmes à bas risque [1]. En raison de contraintes éthiques et méthodologiques, cette revue ne comprenait qu’un seul essai randomisé contrôlé de petite taille.
À la suite de ces travaux, deux revues systématiques avec méta-analyses reposant sur des études observationnelles ont été publiées. La première, incluant plus de 500 000 naissances planifiées à domicile, a montré que la mortalité périnatale chez les femmes primipares et multipares à bas risque était comparable à celle observée chez les femmes ayant planifié une naissance à l’hôpital, dans les systèmes de soins où la naissance à domicile est bien intégrée [10]. La seconde méta-analyse a mis en évidence une réduction significative des interventions obstétricales et des complications maternelles chez les femmes ayant planifié une naissance à domicile, notamment des taux plus faibles de césarienne, de naissance instrumentale, d’analgésie péridurale, d’épisiotomie, de déchirures périnéales sévères, d’utilisation d’ocytocine et d’infections maternelles [11]. Le risque d’hémorragie du post-partum était également réduit, indépendamment de la parité et du niveau d’intégration du système de soins [11].
En Belgique, les naissances extrahospitalières demeurent marginales et représentaient 0,8 % des naissances en 2022 [12]. Une légère augmentation a été observée en 2021, suivie d’une diminution en 2022. Entre 2013 et 2022, la majorité des naissances extrahospitalières programmées ont eu lieu à domicile, le reste se déroulant en maison de naissance. Sur cette période, aucune mortalité maternelle n’a été rapportée. Les données spécifiques concernant les issues périnatales restent limitées, mais la mortalité néonatale demeure faible. Les transferts intrapartum concernaient environ 10 % des naissances extrahospitalières programmées et étaient principalement liés à des dystocies mécaniques, avec ou sans demande d’analgésie péridurale. Les transferts post-partum représentaient moins de 5 % des cas et concernaient principalement des rétentions placentaires avec ou sans hémorragie du post-partum [12]. Ces taux se situent dans la fourchette basse de ceux rapportés dans la littérature internationale [13].
Ainsi, bien que la naissance à domicile demeure minoritaire en Belgique, elle semble globalement sécuritaire pour les femmes enceintes à bas risque, conformément aux données internationales. Toutefois, son avenir dépendra largement de son degré d’intégration dans le système de santé. Bien que les sages-femmes belges disposent d’une reconnaissance légale, d’une autonomie professionnelle et de codes de remboursement spécifiques, l’organisation des soins de première ligne reste moins structurée que dans des pays tels que les Pays-Bas ou le Danemark. La faible valorisation financière et la collaboration variable avec les hôpitaux, notamment lors des transferts, constituent encore des freins importants. Le développement de parcours de soins coordonnés et la continuité des soins assurée par les sages-femmes apparaissent dès lors comme des éléments clés pour l’avenir des naissances extrahospitalières en Belgique.
Références
1. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD000352.
2. Galková G, Böhm P, Hon Z, Heřman T, Doubrava R, Navrátil L. Comparison of frequency of home births in the member states of the EU between 2015 and 2019. Glob Pediatr Health. 2022;9:2333794X211070916.
3. Verhoeven CJM, Boer J, Kok M, Nieuwenhuijze M, de Jonge A, Peters LL. More home births during the COVID-19 pandemic in the Netherlands. Birth. 2022;49(4):792–804.
4. de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BWJ, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among low-risk planned home and hospital births. BJOG. 2015;122(5):720–728.
5. Morel M. Naître à la maison d’hier à aujourd’hui. Travail Genre Soc. 2018;39:193–199.
6. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth. BMJ. 2011;343:d7400.
7. de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli ACJ, et al. Perinatal mortality and morbidity in low-risk planned home and hospital births. BJOG. 2009;116(9):1177–1184.
8. Van der Kooy J, Poeran J, de Graaf JP, et al. Planned home versus hospital births in low-risk pregnancies. Obstet Gynecol. 2011;118(5):1037–1046.
9. de Jonge A. Perinatal outcomes of planned home births. BJOG. 2014.
10. Hutton EK, Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K. Perinatal or neonatal mortality in planned home births: systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2019;14:59–70.
11. Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K, Hutton EK. Maternal outcomes and birth interventions in planned home births. EClinicalMedicine. 2020;21:100319.
12. Cepip. L’accouchement extra-hospitalier en Fédération Wallonie-Bruxelles. 2023.
13. Blix E, Kumle M, Kjærgaard H, Øian P, Lindgren HE. Transfer to hospital in planned home births: systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:179.